af Maren Eriksen, Hovedpinesygeplejerske

Der er varierende tilgang til den måde hovedpineklinikkerne i Danmark har valgt at håndtere opstart af behandling med den nye migrænemedicin Aimovig fra medicinalfirmaet Novartis på.

Jeg vil i det følgende forsøge at forklare nogle af de overvejelser, der ligger bag og hvorfor det kan være forskelligt fra klinik til klinik, hvordan man håndterer opstart af behandlingen.

Opstart af behandlingen har i klinikkerne krævet og kræver planlægning, tid og mange overvejelser. Der skal f.eks. screenes patienter for om de opfylder kriterierne for behandling i forhold til Medicinerrådets bestemmelser. Man skal sikre sig patienterne ikke har medicinoverforbrugshovedpine og at de fører hovedpinekalender (alle klinikker vil gerne have der foreligger hovedpinekalender for mindst 4 uger for at kunne konstatere om der er tale om kronisk migræne samt udelukke medicinoverforbrugshovedpine). Der skal desuden indkaldes til behandling og undervisning i brug af injektionspen, så man kan behandle sig selv efterfølgende og der skal sikres at man har mulighed for at tilbyde patienter i behandling en tid til udlevering af ny medicin samt vurdering af effekt hver 12. uge fremadrettet – også i ferieperioder. Derudover er det vigtigt der er tid til at indberette de bivirkninger, der kan være til Aimovig til Lægemiddelsstyrelsen. Det er nemlig således, at der er skærpet indberetningspligt, da der er tale om en ny behandling.

Som det er lige nu, er det kun specialiserede hovedpineklinikker, der er godkendt til at tilbyde behandling med Aimovig. Grundet varierende klinikstørrelse, regionale forskelle og ressourcer til rådighed, er der forskel på hvor mange patienter man har mulighed for at behandle i de enkelte klinikker. Da mange patienter opfylder kriterierne for behandling med Aimovig og antallet af de patienter overstiger hvad der ressourcemæssigt er muligt, er man derfor nødt til i første omgang at tilbyde behandling til de, der er hårdest ramt og har flest dage med migræne. Det vil oftest være de patienter, hvor alt andet har været forsøgt uden effekt og hvor man er løbet tør for behandlingsmuligheder.

Som med så meget andet nyt er opstart af behandling med Aimovig i klinikkerne en proces under udvikling.

Der bliver lige nu gjort erfaringer i klinikkerne, der kan resultere i løbende behov for ændringer. Dvs. at man kan opleve at tingene gøres på én måde i dag for måske at blive ændret i næste uge – simpelthen fordi man løbende bliver klogere på, hvad der fungerer i praksis og hvad der ikke gør. Det er godt at man tilpasser den viden man får i forhold til behandlingen, men for patienterne kan det skabe forvirring. Man må dog huske på, at behandlingen ikke kun er ny for den enkelte patient, men også for de enkelte klinikker, hvilket gør der uundgåeligt vil være en opstartsperiode.

Der afholdes jævnligt møder mellem personalet i klinikkerne men også på tværs af landet for at evaluere og dele viden og erfaring med hinanden i forhold til håndtering af behandlingen. Det gælder alt lige fra hvordan man hjælper flest mulige patienter med de ressourcer man har til rådighed til hvordan man vurderer effekten og hvad der er succeskriterier for behandlingen og om den skal fortsætte. Alt for at blive klogere, mere effektive og sikre patienterne den bedst mulige oplevelse med opstart af behandlingen.

Dosering?

Aimovig kan enten gives med injektionspen på 70 mg eller på 140 mg.

I nogle klinikker har man valgt at starte behandlingen med 70 mg, for så senere at have muligheden for at trappe op, hvis der ikke er effekt. Det er den måde man oftest vil håndtere medicinsk behandling på og den måde man som patient kender bedst. For mange giver det derfor god mening.

I andre klinikker har man valgt at starte på 140 mg allerede fra første behandling ud fra den betragtning, at hvis man ikke responderer på behandlingen på maksimum dosis, vil man heller ikke respondere på lavere dosis. Ved start på 140 mg får man altså hurtigt afklaret om behandlingen virker og sparer patienten for at bruge tid på optrapning. Desuden er behandlingen umiddelbart ikke tilknyttet mange bivirkninger, hvorfor det er med lav risiko for bivirkninger, at starte på høj dosis.

Der er undtagelser for ovenstående, da der kan være individuelle overvejelser, der skal tages hensyn til. F.eks. er det umiddelbart ikke tillokkende at give en lille tynd dame dobbeltdosis. Derfor vil man kunne opleve at man kan møde en ligesindet, der bliver startet op i behandling med Aimovig i samme hovedpineklinik som én selv, men at opstartsdoseringen er forskellig fra ens egen. Der skal være plads til individuelle hensyn.

For de personer der er startet på 140 mg, vil man ofte efter 3 behandlinger dvs. 12 uger trappe ned på 70 mg. Det virker for mange bekymrende at skulle ned i dosis, men man skal huske på, at der ikke har været den store forskel i effekt af de to doseringer i det studie, der er lavet. Derfor kan det godt være muligt man responderer lige så godt på lavere dosis. Mere er ikke nødvendigvis bedre og der er ikke grund til at give mere medicin end der er behov for når man har fundet ud af om man responderer på behandlingen.

Drømmen er at man på sigt vil kunne tage en blodprøve og ud fra den analysere om en patient har en GCRP-følsom migræne. På den måde kan man spare patienten for at afprøve en behandling, der måske ikke har effekt.

For alle i behandling med Aimovig vil man efter et antal behandlinger (antal kan variere fra klinik til klinik) beslutte, behandlingen skal stoppes for en periode. Grunden er at man gerne vil se hvad der sker når der holdes pause. Kommer migrænen igen og hvis ja er det så med samme styrke som før opstart af behandling?

Det kan, helt forståeligt, for mange virke meningsløst med en pause. Specielt hvis man har oplevet behandlingen har god effekt på migrænen. Der ligger dog overvejelser bag. F.eks. ved man at en migræne kan ændre sig over tid og man vil derfor sikre sig at man ikke behandler med en medicin, der ikke længere er nødvendig. Man er også interesseret i at se langtidsvirkningen af behandlingen, da noget tyder på der kan gå lang tid før migrænen kommer igen efter ophørt behandling og at den måske ikke kommer tilbage med samme styrke som før. Hvis den ikke gør, kan man teoretisk godt forestille sig, at man har en migræne, der kræver anden behandling og måske fremadrettet kan klares med anfaldsmedicin, fordi der ikke er så mange anfald.

Overordnet anbefaler man generelt at man i samråd med sin behandler laver en status af effekten på sin forebyggende migrænebehandling én gang om året ved at trappe ned i dosering for eventuelt at stoppe. Dette gøres for at se om man stadig har behov for medicinen. Der er derfor ikke noget, der er anderledes med Aimovig end med andre forebyggende migrænebehandlinger. Fakta er blot at man i praksis ikke altid laver den anbefalede nedtrapning af anden forebyggende medicin, men Aimovig er en dyr behandling (ca. 44.000 kr. per patient årligt), hvorfor man er ekstra påpasselig med at sikre sig, der er effekt.

Det er min vurdering at behandling med Aimovig på sigt vil foregå mere ensartet ude i klinikkerne efterhånden som man får mere erfaring med behandlingen. Der er også sandsynlighed for det med tiden vil blive godkendt til at kunne ordineres ved f.eks. privatpraktiserende neurolog. Det var sådan det gik med triptanerne da de i sin tid kom på markedet. De var også forbeholdt specialisterne, men kan i dag udskrives hos egen læge.

Der sker meget inden for migrænebehandling disse år og mens Aimovig er under opstart i klinikkerne, er der endnu en ny forebyggende injektionsbehandling på vej, der afventer at blive godkendt til det danske marked. Forhåbentlig har man da i klinikkerne en erfaring fra Aimovig, man kan drage nytte af.

Kort om behandlingen

Årsagen til den nye migrænemedicin er så omtalt er, at det er det første præparat på markedet som er specifikt målrettet til at forebygge migræne. Andre præparater man anvender er oprindeligt rettet mod andre lidelser, som man har erfaret og udnytter også har forebyggende effekt på migræne. Desværre er der ofte tilknyttet bivirkninger til de præparater som f.eks. vægtøgning og træthed. Aimovig har i studier umiddelbart vist ikke at have mange bivirkninger sammenlignet med andre præparater. En almindelig kendt bivirkning til Aimovig er forstoppelse eller let rødme omkring instiksstedet. Da præparatet er nyt, er der skærpet indberetningspligt til Lægemiddelsstyrelsen.

Aimovig indeholder det aktive stof Erenumab, der er et antistof der virker ved at blokere et signalstof kaldet ”calcitonin gen-relateret peptid” (forkortet CGRP), der kort beskrevet signalerer smerte til hjernen under migræneanfald. Der er stadig mange uafklarede årsager til migræne, hvorfor Aimovig ikke virker på alle. Der forskes derfor fortsat på at forstå de biologiske processer ved migræne og finde nye behandlingsmuligheder.

Behandlingen gives med en injektionspen i lår, overarm eller maveskin hver 4 uge. Man kan enten få 70 mg eller 140 mg. Der har i studier overordnet set ikke været en markant stor forskel på effekten ved 70 mg eller 140 mg, men da det kan være forskelligt hvordan den enkelte responderer på behandlingen kan det variere om man har effekt af 70 eller 140 mg.

Aimovig skal opbevares på køl, hvorfor den udleveres i køletaske med køleelementer. Køletasken skal medbringes til afhentning af ny behandling hver 12. uge.