Hovedpine og migræne - typer og behandlinger

Næsten alle har på et eller andet tidspunkt oplevet at have hovedpine. Tilstanden opfattes da også oftest som en ganske banal lidelse. Men i nogle tilfælde er symptomerne så udtalte, eller de optræder så ofte, at hovedpinen resulterer i store personlige og samfundsøkonomiske omkostninger; således er hovedpine årsagen til 20% af det samlede sygefravær i Danmark.

De forskellige hovedpineformer, der findes, kræver hver især forskellig behandling, og derfor er det af største vigtighed, at der stilles en korrekt diagnose. En korrekt behandling vil desuden i langt de fleste tilfælde betyde, at patienten kan komme til at fungere acceptabelt socialt og arbejdsmæssigt.

Hovedpine inddeles i primære og sekundære hovedpineformer (Tabel I). Ved de primære hovedpineformer, hvoraf de hyppigste er migræne, hovedpine af spændingstype og klyngehovedpine (Hortons hovedpine), kendes den tilgrundliggende årsag til symptomerne ikke. Ved de sekundære hovedpineformer er symptomerne sekundære til anden sygdom eller overforbrug af medicin. I det følgende vil de primære hovedpineformer samt den sekundære medicin fremkaldte hovedpine blive beskrevet. Ved de øvrige sekundære hovedpineformer bør undersøgelser og behandling rettes mod den tilgrundliggende lidelse.

Hovedpine af spændingstypen er langt den hyppigste af de primære hovedpineformer.
I en stor dansk undersøgelse fandtes at hele 78% af befolkningen har eller har haft hovedpine af spændingstypen. Så længe symptomerne kun er til stede en gang i mellem dvs. i den episodiske form, der optræder mindre end 15 dage pr. måned eller meget sjældnere, betragtes hovedpinen almindeligvis ikke som et stort problem.

Klassifikation af hovedpine, kranielle neuralgier og ansigtssmerter

Primære hovedpineformer:

• Migræne
• Hovedpine af spændingstype
• Klyngehovedpine (Hortons hovedpine)
• Hovedpiner, der ikke er relateret til strukturelle læsioner

Sekundære hovedpineformer:

• Hovedpine i relation til hovedtraume (f.eks. hjernerystelse)
• Hovedpine i relation til kar-sygdom (f.eks. blodpropper og hjerneblødninger)
• Hovedpine i relation til andre ikke kar-relaterede lidelser i hjernen (f.eks. tumorer)
• Hovedpine i relation til substanser eller ophør hermed (f.eks. medicin og alkohol)
• Hovedpine i relation til infektion (feber)
• Hovedpine i relation til metaboliske lidelser (f.eks. sukkersyge og stofskifte-sygdomme)
• Hovedpine eller ansigtssmerte i relation til lidelser i kranie, hals, øjne, ører, næse, tænder, mund eller andre lokale strukturer
• Nerve-smerter i ansigt (f.eks. trigeminus-neuralgi)
• Ikke klassificerbar hovedpine

Imidlertid oplever 3% af befolkningen, at de har symptomer hver eller hver anden dag, dvs. kronisk spændings hovedpine. Symptomerne kan da være invaliderende og medfører i Danmark et tab af arbejdsdage på 870 dage pr. 1000 indbyggere pr. år, hvilket er næsten 4 gange så meget som m.h.t. migræne.

Der er næsten lige mange mænd og kvinder, der rammes af den episodiske form, medens den kroniske form findes hos mere end dobbelt så mange kvinder som mænd. Spændingshovedpine opstår oftest i 20-års alderen og kan aftage noget med stigende alder.

Ved spændingshovedpine varer symptomerne fra 30 minutter til 7 dage. Smerterne er typisk milde til moderate og af pressende eller strammende karakter, lokaliseret i begge sider af hovedet?, ofte som en ring om hovedet. Der er som regel ingen forværring ved fysisk aktivitet som f.eks at gå på trapper, cykle, løbe eller bøje sig fremover. Man klarer sine daglige gøremål dog ofte med nedsat energi og overskud, men man er ikke alment syg med kvalme og opkastninger som ved migræne.
Årsagen til spændingshovedpine kendes ikke - nogle gange har den enkelte patient dog lagt mærke til ting i dagligdagen, der kan udløse hovedpinen, som f.eks. dårlig, eller for lidt eller megen søvn, psykisk stress eller bekymringer, fysisk stress eller ensformig eller forkert arbejdsstilling m.v. Først og fremmest bør man forsøge at udgå disse situationer , og dernæst kan man forsøge at lindre symptomerne ved et dagligt øvelsesprogram med udstrækning af nakke og skuldre, med afspænding, analyse af levevis, fysisk aktivitet eller hvile afhængig af den enkelte patient.

Fysioterapi og kiropraktorbehandling er ofte lindrende, så længe behandlingen står på, mens effekten af såkaldt alternativ behandling er omdiskuteret. Såfremt det er nødvendigt at behandle smerterne medicinsk, anbefales de forholdsvise milde præparater som 500-1000 mg Kodimagnyl, Pamol eller Panodil - alternativt 200-400 mg Ibuprofen eller 25-50 mg Ketoprofen. Man bør afholde sig fra blandingspræparater, Kodein eller stærkere smertestillende midler og være yderst opmærksom på et tiltagende forbrug af smertestillende medicin, således at der ikke opstår en medicin fremkaldt hovedpine oveni den oprindelige spændingshovedpine (se: Medicin fremkaldt hovedpine).

Ved kronisk spændingshovedpine har man erfaring for, at Amitriptylin har god effekt som forebyggende behandling. Amitriptylin er et gammelt kendt præparat, der oprindeligt var udviklet til behandling af depressioner - og som har vist sig i små doser, der ikke er effektive imod depression, også at have effekt på smerter, bl.a. spændingshovedpine.

Migræne rammer 16% af befolkningen og oftere kvinder end mænd. Symptomerne opstår som ved spændingshovedpine oftest i 20 års-alderen og aftager hyppigt med stigende alder. Ved migræne optræder hovedpinen i anfald varende 4-72 timer. Hovedpine-smerterne er ofte lokaliseret til den ene side af hovedet, ofte dunkende, af moderat til svær styrke og forværres ved fysisk aktivitet. Alle de nævnte symptomer behøver dog ikke at være til stede, men der skal være enten kvalme og/eller opkastning eller lyd- og lys-overfølsomhed for at diagnosen kan stilles. Mange foretrækker at ligge i fred i et mørkt rum under anfaldene.

Migræne findes i to former, migræne uden aura som netop beskrevet, og migræne med aura. Ved migræne med aura optræder der forud for hovedpinen helt karakteristiske syns-, føle- eller tale forstyrrelser, den såkaldte aura. Synsforstyrrelserne kan være et zigzag-mønster eller en »blind« eller lysende plet, der langsomt over få minutter breder sig ind over synsfeltet for derefter langsom at forsvinde igen. Føle-forstyrrelserne har et lignende forløb og starter typisk i den ene hånds fingre og bevæger sig herefter op over armen og skulderen til evt. også at inddrage den ene ansigtshalvdel - og talen kan herpå blive besværet. Man kan også have aura alene, hvor auraen ikke efterfølges af hovedpine.

Ved migræne kan behandling med 750-100 mg Kodymagnyl, Pamol eller Panodil - eller alternativt 100 mg Clotam eller 50 mg Voltaren Rapid eller lignende præparater være tilstrækkelig. I tilfælde, hvor kvalme optræder tidligt i anfaldet eller hvor kvalmen er udtalt, kan der evt. kombineres med kvalmestillende medicin 20 minutter før den smertestillende medicin. Der er for nylig kommet færdigpakkede breve indeholdende et letopløseligt Kodymagnylpræparat og et kvalmestillende præparat på markedet, hvis effekt har vist sig at være rimelig effektivt og uden mange bivirkninger.

Hvis ovenstående behandling ikke er effektiv, eller hvis patienten har svære symptomer findes der aktuelt 5 specifikke migræne-præparater, der er effektive hos op til 3/4 af patienterne, og har relativt få bivirkninger. Præparaterne må dog p.g.a. deres virkning på blodkarrene ikke gives til patienter over 65 år eller patienter med hjerte-karsygdomme. Der er ikke påvist meget væsentlige forskelle i behandlingseffekt mellem de forskellige specifikke migrænemidler, men det ses imidlertid ofte at en patient, der ikke har haft effekt af ét stof, med fordel kan behandles med et af de øvrige.

Migræne medicinen findes også i visse tilfælde som næse-spray, stikpiller eller indsprøjtninger, som patienter med megen kvalme eller hurtigt indsættende eller svære anfald kan have glæde af. Der findes på markedet derudover en smelte tablet, hvis fortrin er at medicinen kan indtages uden indtagelse af vand. Ved flere end 3-4 anfald pr. måned eller utilfredsstillende anfaldsbehandling må forebyggende behandling overvejes for at forhindre et overforbrug af smertestillende medicin og dermed sekundær medicin fremkaldt hovedpine (se: Medicin fremkaldt hovedpine).
Klyngehovedpine rammer 1 ud af 1000, og som den eneste hovedpineform er der her flere mænd end kvinder, der lider af denne type hovedpine. Sygdommen opstår i 30-års alderen og er oftest livslang. Som navnet antyder optræder smerterne oftest i klynger af 1-2 måneders varighed, men der findes også en kronisk form, hvor smerterne er tilstede næsten hver dag året rundt. Smerterne er svære, strengt lokaliserede til den ene ansigtshalvdel omkring øje og pande. Symptomerne er relativt kortvarige (15-180 minutter), men gentages ofte - helt op til 8 gange pr. døgn i nogle tilfælde. Smerterne er ofte ledsaget af rødme og tåreflod i det smertende øje, hvor øjenlåget kan være hævet og pupillen mindre sammenlignet med det andet øje, næsen kan være tillukket med næseflod og eventuelt er der svedudbrud i panden. Under anfaldene går patienten ofte hvileløst rundt, da smerterne er så svære, at det kan være svært af finde ro.

Anfaldsbehandling med indsprøjtning med karsammentrækkende migrænemidler - eller ilt-behandling på ansigtsmaske er ofte effektiv. Der findes også forebyggende behandling. Behandlingen er generelt en specialist opgave. Hovedpinen opstår oftest oveni en primær hovedpine, og er oftest daglig og til stede fra morgenstunden. Overforbruget består ofte af håndkøbs medicin, der netop fordi det kan fås i håndkøb ofte anses som uskadelig. Imidlertid kan overforbruget skabe en fysisk afhængighed, hvor abstinenserne er øget hovedpine, som kortvarigt svinder eller reduceres en smule efter ny indtagelse af smertestillende medicin, men vender tilbage igen nogle timer senere. Tilstanden kan opstå efter et forbrug på mere end 50 gram Kodymagnyl, Aspirin, Pamol, Panodil eller lignede pr. måned (svarende til 100 tabletter pr. måned eller 3-4 tabletter dagligt) i mere end 3 måneder.

Migrænemedicin kan også give medicin fremkaldt hovedpine ved dagligt forbrug. Det er derfor meget vigtigt at være meget opmærksom på ikke at tage for megen medicin imod hovedpine - i tabel II er listet en række gode råd for at undgå en medicin fremkaldt hovedpine. Det er ikke påvist at smertestillende medicin anvendt imod andre sygdomme som f.eks. gigt kan resultere i en medicin fremkaldt hovedpine.

Behandling af tilstanden er ophør af indtagelse af medicinen. Ofte kan dette ske umiddelbart, såfremt det udelukkende drejer sig om overforbrug af håndkøbsmedicin, men patienten må evt. sygemeldes i få dage til 1 uge, da hovedpinen forbigående kan forværres i forbindelse med ophør. Allerede efter 3-4 dage vil patienten imidlertid opleve en gradvis bedring i almen tilstanden, og at hovedpinen igen bliver anfaldsvis eller eventuelt svinder helt.

En grundig sygehistorie, med oplysninger om hvornår hovedpinen opstod, hvordan den er forløbet og om eventuelle andre symptomer, og en generel helbredsundersøgelse for at udelukke sekundære hovedpineformer er de vigtigste redskaber til at stille en korrekt diagnose. At føre hovedpine dagbog med oplysninger om hovedpinens karakter, varighed og evt. medicinindtagelse i 1-2 måneder er ofte et vigtigt supplement for at påvise flere samtidige hovedpineformer eller medicin fremkaldt hovedpine.

Gode råd for at undgå medicin fremkaldt hovedpine

• Tag ikke smertestillende medicin hver dag
• Tag ikke smertestillende tabletter på forskud
• Begræns dosis - del evt. tabletterne
• Mindst 3 medicin-frie dage pr. uge
• Sæt navn og dato på medicinglasset og lad ikke andre tage derfra
• Højst 10 doser migræne-medicin pr. måned
• Brug ikke blandings-præparater
• Kontrol hos læge mindst 1 gang årligt, hvis du har hyppig hovedpine, hvor du bruger smertestillende medicin
• Ved mange anfald, tal med din læge om forebyggende medicin
• Før dagbog med optegnelse af hovedpine og evt. medicinindtagelse

I de fleste tilfælde kan en korrekt diagnose stilles efter grundig sygehistorie og generel lægeundersøgelse, men i nogle tilfælde vil der være symptomer eller tegn ved undersøgelsen, der kan gøre yderligere undersøgelser og henvisning til speciallæge nødvendig. I tvivlstilfælde kan det f.eks. være nødvendigt at foretage yderligere undersøgelser som f.eks. en scanning af hjernen. Langt de fleste migræne- og klyngehovedpine-patienter har talt med læge om deres symptomer formentlig på grund af de relativt kraftige symptomer ved disse tilstande. Derimod er det kun de færreste af spændingshovedpinepatienterne, der har kontaktet en læge pga. hovedpinen. Sjældne anfald af spændingshovedpine bør dog også i de fleste tilfælde betragtes som et advarselstegn fra kroppen (dårlig arbejdsstilling, stress, for lidt motion m.v.).

Mange hovedpine-patienter er imidlertid bekymrede for, om deres symptomer skyldes livsfarlig sygdom, dette er imidlertid kun tilfældet i meget sjældne tilfælde. Hvis man er bekymret for at fejle noget andet end »hovedpine« er det vigtigt at få en snak med sin læge om dette, for at få information om hovedpinen og måske få ryddet en angst for alvorlig sygdom af vejen. Der er imidlertid symptomer, der altid bør give anledning til at kontakte lægen, og det er pludselig opstået hovedpine, f.eks. i forbindelse med fysisk anstrengelse, nyopstået hovedpine efter 40 års alderen, hvis den vanlige hovedpine ændrer karakter, eller hvis hovedpinen ledsages af nedsat syn, nedsat kraft i arme og ben, ændret adfærd eller psykiske forstyrrelser.
Alle patienter med hyppig hovedpine, der kræver medicinsk behandling, tilrådes en jævnligt kontrol hos den behandlende læge for at sikre at diagnosen fortsat er korrekt, at behandlingen faktisk er effektiv, at der ikke er tilkommet nye lidelser og for at kunne identificere et evt. overforbrug (evt. v.h.a. hovedpinedagbog) af smertestillende medicin på et tidligt tidspunkt.
Det er langt de fleste hovedpine-patienter der kan hjælpes med en effektiv anfaldsbehandling af deres hovedpine - og evt. forebyggende behandling. Enkelte patienter er dog fortsat svære at behandle tilfredsstillende, og der kendes endnu ingen behandling, der kan kurere migræne, spændingshovedpine eller klynge hovedpine. Derfor er det vigtigt fortsat at forske i årsagerne til de forskellige hovedpiner og dermed bidrage til at udvikle ny og effektiv behandling.