Foredrag: Trigeminusneuralgi og andre ansigtssmerter

Af Tone Bruvik Heinskou, læge og Ph.d. studerende, Rigshospitalet Glostrup

Tone præsenterede sig selv med beskedent at fortælle, at hendes Ph.d. studie gik ud på at udforske den effekt, som behandlingen hos Dansk Hovedpinecenter har for patienter med trigeminusneuralgi respektive for patienter med andre ansigtssmerter.

Om trigeminusneuralgi

Trigeminusneuralgi (TN) er en lidelse, der giver ensidig smerte i relation til ansigtets følenerve, trigeminusnerven. Smerten kommer som ultrakorte jag af maksimal intensitet, jag, som af mange beskrives som ”lyn”, som ”elektriske stød” eller som knivstik.

Smerterne udløses ved f.eks. berøring, kold vind eller tale men kan også komme spontant. Smertejagene kan komme i serier der varer minutter til timer. Ca. 50 % har også en murrende, borende baggrundssmerte

Diagnosen stilles klinisk på baggrund af patientens beskrivelse af smerten og betegnes som ”klassisk trigeminusneuralgi”.

Dansk Hovedpinecenter foreskriver en MR-skanning til patienter, der udredes for TN, men diagnosen er ikke afhængig af denne. Dette fordi mange kan have en konflikt (”neurovaskulær kontakt”) mellem et blodkar og trigeminusnerven uden at lide af trigeminussmerter. Ligeledes har op mod halvdelen af trigeminuspatienterne deres smerter, uden at der kan påvises en sådan konflikt.

MR skanningen bruges således til at sikre, at der ikke er andre grunde til de omtalte smerter (f.eks. dissemineret sclerose eller en svulst, der trykker på trigeminusnerven). I dette tilfælde betegner man lidelsen som ”symptomatisk trigeminusneuralgi”. Selve smerterne er imidlertid de samme.

MR-skanningen kan dog også vise, om der er en konflikt (mellem blodkar og trigeminusnerven), som for trigeminuspatienter kan have betydning for det behandlingstilbud, de får.

Den neurovaskulære kontakt har i øvrigt kun indflydelse på de jagende smerter, hvorimod eventuel baggrundssmerte ikke synes påvirket heraf.

Den gennemsnitlige debutalder for TN er ca. 53 år, men med meget stor spredning, og også helt unge kan få TN.

I Danmark rapporteres om ca. 200 – 250 nye tilfælde af TN hvert år. Ud fra statistikker fra andre lande antages, at der er op mod 15.000, der lider af TN i Danmark. Dette kan betyde, at mange ikke får den rigtige diagnose.

Kvinder rammes lidt oftere af lidelsen end mænd (forhold: 3:2).

Udredning og behandling for TN

Udredning for såvel klassisk som symptomatisk TN kan ifølge Tone foregå hos privatpraktiserende neurolog, som normalt kan varetage den fornødne neurologiske undersøgelse og samtale, få taget relevante blodprøver og starte medicinsk behandling. Endvidere skal neurologen sende patienten til MR-skanning for at udelukke andre lidelser, jævnfør ovenfor.

Tone noterede også, at næsten alle patienter med ansigtssmerter fortæller, at de ved smerternes debut har opsøgt deres tandlæge. Her kommer patienten ofte selv med forventning om, at tandlægen skal foretage en rodbehandling (eller anden behandling) af ”tanden” i det berørte område. Tandlægen bør imidlertid være opmærksom, og hvis han ikke kan se nogen tandrelaterede årsager til patientens smerter, bør han i stedet opfordre patienten til at kontakte egen læge med henblik på henvisning til en neurolog.

Der er endnu ikke noget medicin, der er udviklet direkte til TN, og almindelig håndkøbsmedicin har ingen effekt for trigeminussmerter.

Behandling for TN sker i dag med epilepsimedicin, såkaldte natriumkanal blokkere, som Carbamazepin eller Oxcarbazepin. Som oftest er høje doser nødvendige, og patienterne oplever normalt en del bivirkninger.

Hvis patienten ikke tåler ovenstående, er der andre behandlingsmuligheder som f.eks. Gabapentin, Lyrica eller Lamotrigin. De har dog normalt ikke så god effekt og kan også give bivirkninger.

Undertiden kan man anvende en kombination af de nævnte præparattyper.

Trigeminus smerterne varierer ofte med tiden, og man kan med fordel lære at trappe langsomt op og ned med variationen i lidelsen.

Kirurgiske behandlingsalternativer

Ved manglende effekt af den medicinske behandling, eller ved for kraftige bivirkninger kan kirurgisk behandling overvejes.

Såfremt MR-skanningen har godtgjort, at der er neurovaskulær kontakt mellem et blodkar og trigeminusnerven (i området hvor nerven træder ud af hjernestammen), vil en såkaldt mikrovaskulær dekompression kunne overvejes.

Ved denne operationstype adskilles nerve og blodkar, og der lægges isolering i form af teflon imellem.

Operationen har god og vedvarende effekt på 80 % af patienterne, men der er omvendt tale om en åben hjernekirurgi med en hvis risiko for komplikationer.

En anden operationstype som især tilbydes, hvis der ikke er en neurovaskulær kontakt, er de såkaldte ”perifere blokader” som glycerolblokade eller ballonkompression (sidstnævnte er dog pt. indstillet).

Her påføres trigeminusnerven en mindre ødelæggelse, ved hvilken man begrænser dens evne til at transmittere smertesignalerne.

Disse operationstyper er mindre invasive, idet de udføres med en nål, der føres ind gennem kinden for at påvirker nerven i ”ganglion”, før end nerven når ind til hjernen.

Bivirkninger er oftest mindre føleforstyrrelser, men kan i sjældne tilfælde resultere i stærke smerter, såkaldt ”anestesia dolorosa”.

Virkningen af denne type indgreb vil normalt fortage sig over en periode på nogle kvartaler op til et par år, hvorefter flere vælger at få operationen gentaget.

Andre behandlingsmuligheder?

Et nyt medicinsk produkt, som foreløbigt har koden BIIB074, er under afprøvning, og har foreløbigt passeret ”fase 2 afprøvningerne”, dog med et lavt antal deltagende patienter (da det har været svært at få trigeminus patienter til at gå ud af deres normale medicin for at deltage i forsøget).

Præparatet er udviklet specifikt til TN og er en såkaldt salt-kanal blokker (Nav 1.7 blokker).

Det forventes, at produktet vil komme i den sidste afprøvningsfase, ”fase 3 afprøvninger”, i løbet 2018.

Enkelte TN-patienter har spurgt om virkningen af Medicinsk cannabis. Der er imidlertid ikke evidens nok til at konkludere, om det kan være en løsning for visse af patienterne.

Enkelte TN-patienter rapporterer om effekt af alternativ behandling, herunder især af akupunktur.

Psykologer kan for nogle være med til at give redskaber til bedre at kunne håndtere smerten og angsten for et nyt anfald. Dansk Hovedpinecenter har et sådant tilbud til deres patienter.

Trigeminusneuralgi-patienten hos tandlægen

Når en trigeminus patient har brug for at komme til tandlægen, bør besøget søges lagt i en fase, hvor TN-angrebene er i remmission (dvs. hvor angrebene ikke er til stede eller er små). I sådanne perioder vil tandlægebehandlingen ikke udløse TN.

Patienten kan eventuelt aftale en højere dosis medicin med sin neurolog på dagen for tandbehandling, hvis nødvendigt.

Patienten kan have behov for ekstra tjek og behandling, hvis tandplejen har været forsømt i en periode på grund af smerter.

Andre former af smerter i ansigtet

Tone omtalte herefter nogle andre former for ansigtssmerter, herunder:

Persisterende idiopatiske ansigtssmerter (også kendt som ”atypiske ansigtssmerter”), hvor en borende, murrende dyb smerte dominerer. Denne form for smerte stråler ned i kæben, om i nakken eller over ansigtets midterlinje, og går altså uden for det område, som TN kan ramme.

Lidelsen er vanskeligere at behandle end TN. Typisk tilbydes Saroten, Lyrica, Gabapentin, Oxcarbazepin eller Deprakine. Derimod anvendes kirurgi (næsten) aldrig.

Smertefuld posttraumatisk trigeminal neuropati. Disse smerter er normalt dybe, murrende eller brændende, men der kan også være smertejag som ved TN. Der er ofte føleforstyrrelser med nedsat følesans og/eller almindelig berøring kan føles ubehagelig.

Denne type smerter skyldes skade på trigeminus nerven, som f.eks. kan komme som følge af frakturer, kæbekirugi, tandbehandling. Behandlingen kan være lidt vanskeligere og den afhænger af smertetypen (konstant eller jagende).

Postherpetisk trigeminal neuropati (efter herpes zoster udbrud i ansigtet). Det er personer, der tidligere har haft skoldkopper, der rammes, idet der sker en reaktivering af herpes zoster virus.

Smerterne domineres af en vedvarende, brændende smerte, men der kan også ses anfaldsvise jagende smerter. Udslet forekommer hyppigt, og lidelsen kan være ledsaget af kløe og øget sensitivitet i huden. Smerten kan udløses ved lette stimuli.

Lidelsen er svær at behandle og kombinationsbehandling er ofte nødvendig.

Afsluttende bemærkninger

Tone afsluttede med at fortælle om forskningen i TN på Dansk Hovedpinecenter. Der er således i de sidste år bl.a. lavet et standardiseret udrednings-, behandlings- og opfølgningsprogram for TN-patienter.

Kommende studier forventes at omfatte bl.a.:

Effekt ved kirurgisk behandling
Hormonernes rolle i udviklingen af TN
Effekt af medicinsk behandling
Arvelighed – Spiller generne en rolle?
Ændrede saltkanaler (potentiale for udvikling af ny medicin)

Spørgsmål fra salen

Bliver nerven mere ødelagt af at der er tryk på nerven gennem længere tid, dvs. kan man forspilde chancen for et godt resultat af operation ved at vente?

Svar: Det er der intet der tyder på.

Hvor mange patienter bliver opereret om året?

Ca. 20 patienter om året får en mikrovaskulær dekompression på Rigshospitalet, Blegdamsvej. Dertil kommer et lidt større antal patienter, der får en glycerolblokade eller en ballonkompression.
Endvidere opereres der på AUH i Aarhus.

Også Tone fik stor tak fra salen for sit indlæg.

Torben Gunge